目的研究微電極在立體定向功能核團毀損治療帕金森病(PD)的應用，并探討其臨床價(jià)值。方法回顧性分析該院84例未使用微電極引導立體定向功能核團毀損術(shù)治療的PD患者(對照組)和74例使用微電極引導下立體定向功能核團毀損術(shù)治療的PD患者(觀(guān)察組)的臨床病例資料。同時(shí)分別獲得觀(guān)察組及對照組核團毀損術(shù)前、術(shù)后不同服藥狀態(tài)下PD綜合評分量表(UPDRS)評分,進(jìn)而比較觀(guān)察組及對照組功能核團毀損手術(shù)前后UPDRS運動(dòng)評分的差異。結果觀(guān)察組在術(shù)后3、6個(gè)月及1年的隨訪(fǎng)中UPDRS運動(dòng)評分較術(shù)前顯著(zhù)改善(P<0.05),同時(shí)患者術(shù)后抗帕金森病藥物用量較術(shù)前減少(P<0.05)。其中對照組顯效70例(83.3%)，有效14例(16.7%)，總有效率100%；觀(guān)察組顯效62例(83.7%)，有效12例(16.3%)，總有效率100%。兩種治療方法在改善患者核團毀損手術(shù)前后的UPDRS運動(dòng)評分差異無(wú)統計學(xué)意義(P>0.05)。結論立體定向功能核團毀損治療PD療效滿(mǎn)意，微電極記錄是否可顯著(zhù)提高手術(shù)的準確性有待進(jìn)一步商榷。

帕金森病(Parkinson′s disease，PD)是臨床神經(jīng)科最常見(jiàn)的一種以錐體外系癥狀如肢體震顫、肌肉強直、姿勢步態(tài)異常等為主的慢性退行性疾病。左旋多巴類(lèi)制劑及多巴胺受體激動(dòng)劑是治療PD的常用藥物,長(cháng)期大劑量口服會(huì )出現異動(dòng)癥等運動(dòng)并發(fā)癥及其他藥物并發(fā)癥,嚴重影響患者的生活質(zhì)量，此時(shí)進(jìn)行手術(shù)干預可以有效改善患者的生活質(zhì)量，延緩病情的進(jìn)展。微電極記錄在立體定向手術(shù)治療PD的過(guò)程中發(fā)揮重要作用，本科室于2013年1月至2014年10月分別采用微電極引導立體定向毀損手術(shù)治療帕金森病74例及精確解剖學(xué)與神經(jīng)電生理定位立體定向功能核團毀損手術(shù)治療PD 84例，現將臨床工作體會(huì )總結如下。

1、資料與方法

1.1一般資料

本研究入選PD患者共158例，其中男102例,女56例,年齡31～78歲,平均(59.8±6.1)歲。病程2～28年,平均(9.2±3.8)年。肢體、口舌及頭部震顫者45例，肌肉僵直、啟動(dòng)困難者38例,肢體震顫、肌肉僵直75例。Hoehn-Yahr分級(在“off”狀態(tài)下):Ⅱ級40例,Ⅲ級66例,Ⅳ級36例,Ⅴ級16例。其中存在“on-off現象”56例,異動(dòng)癥14例,所有患者符合2015年中華醫學(xué)會(huì )神經(jīng)病學(xué)分會(huì )運動(dòng)障礙及PD學(xué)組PD診斷標準。所有患者術(shù)前均行頭顱磁共振成像(MRI)及磁共振血管造影(MRA)掃描，其中提示腦萎縮者80例(50.6%)，腔隙性腦梗死128例(82.1%)，腦動(dòng)脈粥樣硬化109例(69.9%)。所有病例分為兩組：觀(guān)察組為微電極引導立體定向手術(shù)治療PD患者74例；對照組為精確解剖學(xué)與神經(jīng)電生理定位立體定向功能核團損毀手術(shù)治療PD患者84例。兩組患者均無(wú)嚴重的認知功能障礙和精神疾患,能夠耐受和配合手術(shù)。兩組患者、年齡、性別、病程、臨床癥狀、術(shù)后并發(fā)癥等差異無(wú)統計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2術(shù)前服藥情況

術(shù)前均有服用左旋多巴類(lèi)藥物史,初始小劑量效果可,截至手術(shù)前患者出現明顯“on-off現象”或劑末現象,單服美多巴40例，安坦15例，服用兩種藥物者68例(左旋多巴或美多巴、鹽酸苯海索或美多巴、吡貝地爾緩釋片)，服用3種藥物者25例(左旋多巴或美多巴、鹽酸苯海索、金剛烷胺、普拉克索、卡比多巴/左旋多巴、吡貝地爾緩釋片、恩他卡朋片、司來(lái)吉蘭等藥物中任意3種)，服用4種藥物者10例(左旋多巴或美多巴、鹽酸苯海索、金剛烷胺、普拉克索、卡比多巴/左旋多巴、吡貝地爾緩釋片、恩他卡朋片、司來(lái)吉蘭等藥物中任意4種)。美多巴最大單日用量12片。

1.3手術(shù)靶點(diǎn)選擇

本次研究入選手術(shù)患者中，單側丘腦腹外側中間核(Vim)毀損手術(shù)患者120例，單側蒼白球內側部(Gpi)毀損手術(shù)患者38例。2%利多卡因局部麻醉下安裝Leksell-G型頭架，256層雙源CT 2 mm，窗寬(FOV)280 mm薄層掃描定位，手術(shù)計劃系統標定轉換靶點(diǎn)坐標。(1)解剖學(xué)定位：Gpi靶點(diǎn)坐標值及Vim靶點(diǎn)坐標值采用姚氏AC-PC線(xiàn)平面。震顫癥狀為主者選擇對側Vim為靶點(diǎn),僵直癥狀為主者選擇對側Gpi為靶點(diǎn),混合型患者靶點(diǎn)取對側Vim或者Vim+Gpi。(2)神經(jīng)電生理定位。依據轉換后定位框架坐標值，取眉間后9～12 cm，中線(xiàn)旁開(kāi)2.5～3.0 cm，常規消毒、鋪無(wú)菌手術(shù)巾，80 mg羅哌卡因20 mL生理鹽水溶解后切口周?chē)植拷櫬樽恚? min后針刺檢測患者無(wú)疼痛感后切開(kāi)頭皮，美敦力高速可自停電鉆顱骨鉆孔，+字型切開(kāi)硬腦膜，雙極電凝燒灼，使得收縮，同時(shí)腦表面血管輕度燒灼，避免損傷出血；手術(shù)醫生及巡回護士共同核對定位框架坐標值無(wú)誤后，將COSMAN毀損電極沿穿刺通道緩慢推入直至預定靶點(diǎn)，本研究采用美國進(jìn)口溫控熱凝射頻儀(COSMAN，RFG-1A型)，毀損電極直徑1.8 mm，尖端裸露3 mm，進(jìn)針過(guò)程未見(jiàn)明顯阻力感，再次給予神經(jīng)電生理檢測，分別給予低頻(2 Hz)及高頻(100 Hz)電刺激，觀(guān)察對側肢體、肢體末端和(或)肌肉有無(wú)抽動(dòng)或跳動(dòng)等運動(dòng)功能異常，同時(shí)檢測患者在閉眼情況下(手術(shù)室房間燈光暫時(shí)關(guān)閉)眼前有無(wú)出現閃光、火花或者眼冒金星等異常信號等，并詢(xún)問(wèn)患者是否出現側肢體、面部、舌頭等麻木感覺(jué)。確認在安全閾值內，先進(jìn)行50℃預毀損,觀(guān)察患者是否出現視力視野、感覺(jué)、運動(dòng)障礙,同時(shí)觀(guān)察肢體震顫及僵直癥狀較治療前是否有所緩解。解剖學(xué)、微電極及神經(jīng)電生理多次驗證靶點(diǎn)無(wú)誤后，行毀損治療。依據年齡、癥狀、靶點(diǎn)不同，毀損溫度波動(dòng)于65～80℃，時(shí)間60～90 s，溫度降至正常顱內溫度后，毀損電極退出3 mm左右，再次升溫制造1～2個(gè)毀損灶，溫度下降至正常后拔出毀損電極，可吸收明膠海綿填塞顱骨缺損處，常規縫合頭皮。術(shù)后常規臥床72～120 h，72 h后復查頭顱CT觀(guān)察毀損灶是否存在出血情況，并應用抗菌藥物24～48 h，同時(shí)靜脈應用抗癲癇藥物丙戊酸鈉5～7 d。

1.4微電極記錄

采用Unisense公司微電極電生理記錄系統,用定位導針緩慢推進(jìn)微電極，進(jìn)入過(guò)程中未感覺(jué)明顯阻力，自解剖學(xué)靶點(diǎn)上10 mm開(kāi)始記錄,分別記錄解剖學(xué)靶點(diǎn)附近細胞或細胞核團的特異性放電信號,確定同步放電細胞，記錄神經(jīng)細胞鋒電位變化的同時(shí)并緩慢推進(jìn)微電極,確定功能特異性核團的范圍,達到手術(shù)靶點(diǎn)的精確位置。

1.5評價(jià)標準

采用改良Webster評分法評價(jià)治療效果，肢體的震顫、僵直完全消失為顯效；癥狀明顯緩解，但仍殘留部分癥狀為有效；癥狀無(wú)改善為無(wú)效。

2、結果

2.1治療效果本次研究所有患者術(shù)后即刻癥狀的改善率(顯效率+有效率)，對照組顯效70例(83.3%)，有效14例(16.7%)，總有效率100%；觀(guān)察組顯效62例(83.7%)，有效12例(16.3%)，總有效率100%。經(jīng)3個(gè)月、6個(gè)月、1年隨訪(fǎng)，觀(guān)察組及對照組之間的治療效果差異無(wú)統計學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

2.2癥狀改善情況觀(guān)察

組治療后,在“off”期,與治療前比較，術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、1年P(guān)D綜合評分量表(UPDRS)評分的改善率分別為48.5%、46.2%和44.1%,在“on”期,與治療前比較，術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、1年UPDRS評分的改善率分別為46.4%、43.6%和41.2%，術(shù)后3個(gè)月患者左旋多巴類(lèi)及其激動(dòng)劑藥物的劑量由術(shù)前的(724±165)mg/d減少為術(shù)后的(386±102)mg/d；對照組在治療后,在“off”期,與治療前比較，術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、1年UPDRS評分的改善率分別為46.5%、45.2%和42.1%,在“on”期,與治療前比較，術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、1年UPDRS運動(dòng)評分的改善率分別為45.4%、41.6%和41.0%，術(shù)后3個(gè)月患者左旋多巴類(lèi)及其激動(dòng)劑藥物的劑量由術(shù)前的(734±168)mg/d減少為術(shù)后的(392±104)mg/d。觀(guān)察組與對照組癥狀改善率的比較差異無(wú)統計學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者手術(shù)前后的抗PD藥物使用劑量比較，差異有統計學(xué)意義(P<0.05)，而觀(guān)察組與對照組在抗PD藥物劑量減少方面差異無(wú)統計學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 PD患者抗帕藥物使用劑量比較

2.3并發(fā)癥觀(guān)察

組術(shù)后出現單側肢體乏力或行走困難80例，構音障礙或語(yǔ)言含糊12例，睡眠增多24例，肢體或嘴角抽搐1例，頭痛(術(shù)區頭皮或者顱內)35例，體溫升高15例，無(wú)切口感染，術(shù)區(含穿刺通道)出血5例，手術(shù)部位對側的手指末端及口角痛覺(jué)過(guò)敏1例；對照組術(shù)后出現單側肢體乏力或行走困難68例，構音障礙或語(yǔ)言含糊11例，睡眠增多28例，肢體或嘴角抽搐2例，頭痛(術(shù)區頭皮或者顱內)32例，體溫升高17例，切口感染1例。術(shù)區(含穿刺通道)出血4例，無(wú)手術(shù)部位對側的手指末端及口角痛覺(jué)過(guò)敏，出現并發(fā)癥的患者，給予相關(guān)對癥治療后均得到康復。觀(guān)察組中手術(shù)部位對側的手指末端及口角痛覺(jué)過(guò)敏的患者，隨訪(fǎng)6個(gè)月后癥狀無(wú)明顯改善，后經(jīng)骨科會(huì )診后考慮為腕管綜合征，對癥處理后好轉。觀(guān)察組與對照組的并發(fā)癥的發(fā)生率比較差異無(wú)統計學(xué)意義(P>0.05)。

3、討論

帕金森綜合征患者在臨床上一旦得到確診，應盡可能按照診療指南早期給予正規藥物治療，但隨著(zhù)病程的延長(cháng)及左旋多巴類(lèi)藥物及多巴胺類(lèi)激動(dòng)劑“蜜月期”的渡過(guò)，藥物治療效果會(huì )逐漸下降甚至無(wú)效。此時(shí)，可考慮手術(shù)治療。目前外科手術(shù)治療通常指核團毀損術(shù)和腦深部刺激器植入術(shù)(DBS)，干細胞植入限于倫理及技術(shù)原因，暫時(shí)未予廣泛應用。結合本院采用的兩種手術(shù)治療方案及手術(shù)治療結果，體會(huì )如下。

3.1精確的手術(shù)靶點(diǎn)選擇

Vim、Gpi和丘腦底核(STN)是立體定向手術(shù)治療PD的3個(gè)常用靶點(diǎn)。手術(shù)靶點(diǎn)的選擇與臨床癥狀密切相關(guān)。而STN則通常作為DBS手術(shù)的作用靶點(diǎn)。相關(guān)報道顯示，立體定向手術(shù)時(shí)，解剖學(xué)靶點(diǎn)與電生理靶點(diǎn)誤差大于2mm以上約占25%～50%，本組病例手術(shù)靶點(diǎn)的更換率達34.4%。部分作者認為，術(shù)中可以

利用微電極記錄技術(shù),分析不同神經(jīng)核團細胞放電特異性,從而實(shí)現手術(shù)靶點(diǎn)的精確定位。本次研究表明：立體定向功能核團損毀手術(shù)治療PD時(shí)，微電極記錄引導與常規解剖學(xué)定位靶點(diǎn)兩種方法對改善PD術(shù)后癥狀方面及減少左旋多巴類(lèi)藥物用量方面無(wú)明顯差異。

3.2手術(shù)療效立體定向功能

核團損毀手術(shù)治療PD的近期療效已經(jīng)得到大家的一致認可,但其遠期療效尚存爭議,鑒于目前國情,核團毀損手術(shù)醫療費用較低,對大部分PD患者仍不失為一種選擇。本研究術(shù)后隨訪(fǎng)發(fā)現，術(shù)后繼續口服左旋多巴類(lèi)或多巴胺類(lèi)激動(dòng)劑者癥狀控制相對比較理想，而自行減藥甚至停藥者，部分患者在術(shù)后緩解的基礎上再次復發(fā)，恢復術(shù)前較大劑量用藥后癥狀才可以得到有效改善。因此，核團毀損術(shù)后患者繼續服用左旋多巴類(lèi)藥物治療是十分必要的，同時(shí)結合毀損術(shù)后積極的康復訓練治療，對減輕患者病情進(jìn)展和改善術(shù)后生活質(zhì)量有重要的臨床意義。同時(shí)作者在Gpi或Vim的核團毀損過(guò)程中,部分采用了微電極記錄的定位方法。研究結果顯示：無(wú)論采用何種核團毀損手術(shù)治療,術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、1年的UPDRS評分較毀損術(shù)前差異有統計學(xué)意義,且術(shù)后患者口服左旋多巴類(lèi)及其激動(dòng)劑的劑量較術(shù)前顯著(zhù)減少；結果同時(shí)顯示：微電極引導及常規立體定向核團毀損手術(shù)在改善患者UPDRS評分上差異無(wú)統計學(xué)意義。